Leczenie kanałowe

Leczenie kanałowe zęba trzykanałowego pod mikroskopem

• Wstęp

  Leczenie kanałowe (endodontyczne) jest to metoda z wyboru przy leczeniu nieodwracalnych zapaleń miazgi oraz chorób tkanek okołowierzchołkowych. Polega ona na usunięciu przyczyny choroby, zmienionej chorobowo miazgi z komory oraz kanałów korzeniowych zęba i na wypełnieniu kanału odpowiednim materiałem. Po raz pierwszy mikroskop operacyjny w leczeniu endodontycznym został użyty w 1981 roku przez dr Apotheker’a. Wówczas było to urządzenie o słabej ergonomii, mało stabilne, o 8-krotnym powiększeniu i z prostym binokularem. Obecnie mikroskopy uzyskują powiększenia pola operacyjnego od 3 do 30 razy, a niektórzy producenci oferują mikroskopy o powiększeniu nawet 40-krotnym. Mikroskop zabiegowy może być przytwierdzony do sufitu, ściany, lub znajdować się na podstawie jezdnej, co gwarantuje jego stabilność.

• Korzyści

  Zabieg leczenia kanałowego likwiduje ból, umożliwia regenerację tkanek okołowierzchołkowych lub osadzenie prac protetycznych. Duże powiększenia osiągalne pod mikroskopem niezbędne są do bardziej precyzyjnych zabiegów, takich jak poszukiwanie ujść kanałów, przy zobliterowanych (zamkniętych przez zmineralizowaną tkankę) jamach zębów, czy usuwanie złamanych narzędzi czy zamykania perforacji. Odsetek wyleczonych przypadków jest bardzo duży w zębach bez zmian okołowierzchołkowych i/lub kiedy przyczyna zapalenia miazgi jest rozpoznana i skorygowana. Leczenie kanałowe zęba trzykanałowego pod mikroskopem z torem wizyjnym umożliwia obserwację na żywo przeprowadzanego zabiegu a także jego dokumentację.

• Wskazania

  Leczenie kanałowe zęba trzykanałowego wykonuje się w leczeniu nieodwracalnych chorób miazgi. Zęby te stanowią największe wyzwanie dla lekarza w związku z odległym ich położeniem w jamie ustnej (słaba widoczność) oraz skomplikowaną anatomią. W takich zębach mogą się znajdować nie tylko trzy ale też cztery, pięć a nawet sześć kanałów korzeniowych. Przyczyny chorób miazgi czyli pęczka naczyń i nerwów znajdujących się w zębie można podzielić na zakaźne i niezakaźne. Najczęstszą i największą grupą czynników stanowią przyczyny zakaźne, czyli bakteryjne. Drogi przenikania bakterii mogą być bardzo różne: od strony ubytku próchnicowego, przez obnażoną zębinę, bezpośrednio do miazgi przez jej urazowe obnażenie, przez kieszonkę patologiczną lub drogą krwioobiegu. Ubytek próchnicowy powstaje przez obecność bakterii, które drążą zęba w głąb w kierunku miazgi. Bakterie z ubytku wnikają do kanalików zębinowych nawet klinicznie zdrowej zębiny. Zapalenie miazgi spowodowane jest przez toksyny bakteryjne, które działają pośrednio cytotoksycznie, lub bezpośrednio przez bakterie wywołujące wpływ jako antygeny. Od strony ubytków niepróchnicowego pochodzenia dochodzi do obnażenia kanalików zębiny na skutek procesów atrycji, abrazji, erozji czy abfrakcji. Bakterie bytujące w obnażonych kanalikach działają podobnie jak w przypadku ubytków próchnicowych. Mogą doprowadzić do zapaleń miazgi, zmian zwyrodnieniowych, a także martwicy. Procesy zapalne toczące się w patologicznych kieszonkach dziąsłowych mogą przenosić się na miazgę przez kanał główny, deltę korzeniową, odgałęzienia boczne i kanały miazgowo-ozębnowe, które są bezpośrednio połączone z miazgą. W drugą stronę choroby miazgi tą samą drogą mogą przenosić się na tkanki przyzębia wierzchołkowego. Drugą grupę przyczyn chorób miazgi stanowią czynniki niezakaźne, którą można podzielić na bodźce mechaniczne, termiczne, chemiczne, radioaktywne czy świetlne. Bodźce mechaniczne takie jak: małe, często powtarzające się urazy lub jednorazowy ostry, mocny uraz. Do tej grupy należy nagryzanie ołówka, odgryzanie nitek, zbyt wysokie wypełnienia, zbyt szybkie przesuwanie zębów w leczeniu ortodontycznym, a także szlifowanie zębów. Bodźce termiczne to często powtarzane bodźce przekraczające próg tolerancji miazgi znajdujący się między temperaturami +25’C do +42’C. Takie czynniki mają wpływ na nerwy naczynioruchowe, które doprowadzają do gwałtownego przekrwienia lub niedokrwienia miazgi. Zapalenie wywołane przez bodźce chemiczne jest najczęściej jatrogenne przez stosowanie leków do wyjaławiania zębiny w roztworach alkoholowych. W wyniku częstego naświetlania głowy i szyi może dojść do uszkodzenia odontoblastów, zapalenia, martwicy i zwapnienia miazgi, wtedy mówimy o przyczynach radioaktywnych. Ponadto na zęby mogą działać bodźce wewnątrzpochodne takie jak: niedobory pokarmowe głównie witamin A, C i D, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze i przemiany materii oraz choroby krwi i zakaźne mogą wywoływać zmiany w miazdze. Choroby ogólne mają jednak dużo mniejszy wpływ na powstawanie zmian patologicznych w miazdze ale mogą wpływać na osłabienie jej reakcji obronnych.

  Wskazaniem do użycia mikroskopu w leczeniu zęba trzykanałowego jest m. in. wykrywanie pęknięć w obrębie korony i dna komory. Ponadto przydatny jest przy odnajdywaniu ujść kanałów a także poszukiwaniu dodatkowych kanałów korzeniowych. Mikroskopu używa się przy opracowywaniu zobliterowanych kanałów gdy metoda tradycyjna zawodzi. Jest to najlepszy sposób aby wykonać zabieg ponownego leczenia endodontycznego, ponieważ pozwala ustrzec się błędów lub ominąć trudności napotkane przy pierwotnym leczeniu kanałowym. Mikroskop pomaga również przy wykrywaniu i zabezpieczaniu perforacji czy resorbcji. Jednak najczęstszym zastosowaniem mikroskopu jest usuwanie złamanych narzędzi ze środkowej lub wierzchołkowej części kanału korzeniowego.

• Przeciwwskazania

  Leczenia kanałowego nie można wykonać, gdy pacjent nie zachowuje właściwej higieny jamy ustnej i nie ma dostatecznej motywacji, która jest niezbędna do przetrwania czasem długotrwałego i uciążliwego zabiegu. Duże nagromadzenie płytki bakteryjnej stwarza zagrożenie około zabiegowego zakażenia miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Stan taki przyspiesza również degradację materiałów stosowanych do rekonstrukcji twardych tkanek zęba. W takich przypadkach należy odroczyć leczenie kanałowe,  przeprowadzić u pacjenta instruktaż higieny jamy ustnej i dopiero po jej poprawie przystąpić do zabiegu. Jeżeli w obrazie radiologicznym korzeń zęba oparty jest na kości tylko w części wierzchołkowej, należy dodatkowo określić rokowanie dla takiego zęba. Jeśli korzeń jest zniszczony głęboko poddziąsłowo lub gdy obejmuje furkację to jego odbudowa nie jest możliwa. Przeciwwskazaniem jest również złamanie pionowe korzenia. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia kanałowego jest brak możliwości prawidłowego opracowania i wypełnienia kanałów. W zębach mlecznych nie wykonuje się tej procedury. Przed zabiegiem każdy lekarz dentysta musi się zastanowić czy dysponuje odpowiednim sprzętem, narzędziami i materiałami a przede wszystkim odpowiednimi umiejętnościami aby wykonać leczenie kanałowe. Wadą leczenia kanałowego pod mikroskopem jest wzrost kosztów leczenia związany z kosztownym sprzętem użytym do procedury.

• Przed zabiegiem

  Należy przeprowadzić badanie podmiotowe, przedmiotowe i radiologiczne, z wykorzystaniem celowanych zdjęć zębowych, pantomogramu lub też stożkowej tomografii cyfrowej CBCT. Badania te umożliwiają zrozumienie przyczyny nieodwracalnego zapalenia miazgi i wykonanie prawidłowego leczenia. Leczenie kanałowe ułatwiają nowe generacje narzędzi ultradźwiękowych, które pozwalają usunąć zawartość kanału korzeniowego a także ułatwiają jego dezynfekcję.

• Rodzaj znieczulenia

  Żywa miazga, mimo stanu zapalnego drażniona lub dotykana narzędziem jest niezwykle bolesna. Dlatego w leczeniu kanałowym stosuje się środki znieczulające o rodzaju i stężeniu dobranym przez lekarza w zależności od stanu ogólnego pacjenta. W przypadku zębów szczęki zazwyczaj wystarczy proste znieczulenie nasiękowe polegające na wprowadzeniu środka znieczulającego do tkanki podśluzowej. Natomiast przy znieczulaniu zębów żuchwy niezbędne jest znieczulenie przewodowe do nerwu zębodołowego dolnego lub do otworu bródkowego w związku z większą grubością blaszki zbitej tej kości i utrudnionym przenikaniem środka znieczulającego z tkanki podśluzowej. Nowoczesne środki znieczulające stosowane w stomatologii są na tyle doskonałe, że zabieg leczenia kanałowego jest zupełnie bezbolesny.

• Jak przebiega zabieg?

  Zabieg leczenia kanałowego polega na usunięciu zawartości, dokładnym chemicznym i mechanicznym opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanału do otworu fizjologicznego. Takie działanie powinno zapewnić regeneracje tkanek okołowierzchołkowych. Pierwszą czynnością jest prawidłowe (umożliwiające ustawienie mikroskopu) ustawienie pacjenta w pozycji leżącej. Leczenie kanałowe pod mikroskopem przeprowadza się zawsze w warunkach pełnej izolacji pola zabiegowego przed dostępem śliny stosując koferdam (gumowy „śliniak” na zęba). W zależności od kształtu kanałów ich opracowanie może przysporzyć wielu trudności lekarzowi. Aby skutecznie przeprowadzić leczenie kanałowe należy wykonać poprawny prostoliniowy dostęp do jamy zęba. Dalej należy określić długość kanału. Do tego celu służy endometr. Urządzenie to składa się z dwóch elektrod biernej, zawieszonej na wardze pacjenta i czynnej, która jest przyczepiona do narzędzia aktualnie używanego w kanale korzeniowym. Badanie endometrem jest całkowicie bezbolesne i nieuciążliwe dla pacjenta. Dalszy etap zależy od wybranej techniki opracowania kanału lecz generalnie polega na wprowadzaniu do światła kanału kolejne rozmiary narzędzi takich jak miazgociąg, pilnik Kerra, Hedstroema, poszerzaczy Kerra i innych. Ma to na celu opracowanie kanału na całej jego długości, a także nadanie mu stożkowatego kształtu, który umożliwi efektywne płukanie oraz szczelne jego wypełnienie. W naszym gabinecie stosujemy najnowszej generacji endomotor Reciproc® GOLD. Urządzenie to maksymalnie przyspiesza i zwiększa skuteczność leczenia kanałowego, co sprawia leczenie mniej uciążliwym dla pacjenta. Na jednej wizycie opracowuje się wszystkie kanały, w zależności od preferencji lekarza po kolei lub jednocześnie. Kanały zobliterowane, czyli ich światło jest z różnych przyczyn zamknięte, stanowią dużą trudność w leczeniu. Ich opracowanie to proces żmudny i czasochłonny, wymaga specjalnych pilników typu S lub Pathfinder oraz obfitego płukania. Narzędzia maszynowe niklowo – tytanowe oraz ultradźwięki dostępne w naszym gabinecie ułatwiają opracowanie takich kanałów. Biomechaniczne opracowanie jamy zęba znacznie zmniejsza liczbę bakterii, jednak niezależnie od staranności opracowania mechanicznego około 40 % powierzchni ścian kanału nie zostaje tknięte narzędziem endodontycznym. Dlatego też mechaniczne opracowanie kanału nie jest wystarczające i winno być uzupełnione obfitym płukaniem, które dodatkowo zapewnia usunięcie pozostawionych w systemie kanałowym drobnoustrojów oraz resztek tkanek organicznych. Do płukania kanałów korzeniowych w czasie ich opracowania służy podchloryn sodu stosowany w różnych stężeniach od 0,5 do 5,25%, o właściwościach litycznych działających na związki organiczne i szerokim spektrum bakteriobójczym, chlorheksydyna niezastąpiona w walce z bakteriami z grupy Enterococcus faecalis i Candida albicans, oraz EDTA, czyli wersenian sodu lub kwas cytrynowy jako związki chelatujące – skutecznie zmiękczające zębinę i usuwające warstwę mazistą z kanału. Po całkowitym chemomechanicznym opracowaniu kanału i jego osuszeniu można przystąpić do jego wypełnienia. W tym celu stosuje się najczęściej ćwieki gutaperkowe i uszczelniacz. Wypełnia się kanał metodami: pojedynczego ćwieka, kondensacji bocznej, zimną lub ciepłą gutaperką.

• Czas i przebieg rekonwalescencji

  Czas rekonwalescencji uzależniony jest od rozległości zmian patologicznych. Najczęściej wszystkie dolegliwości ustępują zaraz po zabiegu. Czasem zdarza się jednak, że ząb jest jeszcze tkliwy i delikatnie bolesny po zabiegu co może się wiązać z podrażnieniem tkanek okołowierzchołkowych przez lekarza w czasie opracowywania kanału. Stan taki może się utrzymywać nawet do tygodnia po zabiegu. W tym czasie można stosować łagodne środki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

• Efekty

  Praca z użyciem mikroskopu zwiększa dokładność diagnostyki i leczenia oraz zdecydowanie poszerza możliwości terapeutyczne. Mikroskop operacyjny przyczynił się do podniesienia skuteczności zachowawczego leczenia przewlekłych zmian tkanek okołowierzchołkowych. Oceniono, że ponad dwie trzecie zmian poddaje się powtórnemu leczeniu kanałowemu. Jeżeli wskazania lekarza nie były inne, ząb po leczeniu kanałowym może funkcjonować normalnie po jego odbudowie. W zależności od stopnia zniszczenia może być odbudowany materiałem adhezyjnym lub przy większych zniszczeniach wkładem koronowo – korzeniowym i koroną protetyczną. Tkanki okołowierzchołkowe goją się w zależności od rozległości nawet do kilku miesięcy, czasem nawet nie gojąc się do końca przez znaczne zniszczenia sprzed zabiegu i naturalne ograniczenia organizmu do regeneracji. Najważniejszą zaletą prawidłowo przeprowadzonego leczenia kanałowego jest zniesienie dolegliwości bólowych od razu po zabiegu lub w kilka dni po nim.

• Zalecenia po zabiegu

  Po zabiegu pacjent powinien zostać pouczony o konieczności utrzymywania higieny jamy ustnej, co ma duży wpływ na trwałość wypełnienia. Po trzech miesiącach zalecana jest kontrola kliniczna i radiologiczna pozwalająca stwierdzić zatrzymanie się procesu zapalnego i stopień gojenia.

• Jak długo utrzymuje się efekt

  Trwałość szczelnego wypełnienia kanału po leczeniu kanałowym jest bardzo dobra i starcza na lata użytkowania. Trwałość szczelnego wypełnienia kompozytowego ubytku wynosi około czterech do sześciu lat, natomiast dobrze wykonana korona protetyczna na wkładzie koronowo – korzeniowym wytrzymuje około 10 lat.

• Jak uniknąć powikłań

  Aby uniknąć powikłań należy utrzymywać dobrą higienę jamy ustnej poprzez codzienne szczotkowanie zębów dwa razy dziennie przy użyciu pasty do zębów z zawartością fluoru odpowiednią dla wieku pacjenta, nici dentystycznych lub szczoteczek międzyzębowych do utrzymania czystości przestrzeni międzyzębowych oraz stosować specjalne płukanki zawierające fluor. Ponadto pacjent może skontrolować przebieg leczenia prosząc lekarza aby wykonał i pokazał zdjęcie RTG przedstawiające wypełniony kanał. Obraz prawidłowo wykonanego zabiegu leczenia kanałowego przedstawia ząb i białą kreskę w miejscu kanału. Jeśli jest ona widoczna na całej długości kanału oraz ma jednakowe wysycenie oznacza to, że zabieg został wykonany poprawnie. Jeśli biała linia nie dochodzi do końca kanału możemy zakwestionować prawidłowość wykonania zabiegu i poprosić lekarza o powtórne wypełnienie kanału. Na zdjęciu zobaczymy również, czy w kanale nie znajdują się złamane fragmenty narzędzi. Pamiętajmy, że zdjęcie robimy po to, aby ocenić prawidłowość wykonania zabiegu, dlatego poświęćmy chwilę na jego obejrzenie, abyśmy mieli pewność, że wszystko jest w jak najlepszym porządku.

• Możliwe powikłania

  Po przeprowadzeniu leczenia kanałowego zęba trzykanałowego pod mikroskopem występuje ryzyko uczucia przejściowego dyskomfortu. Czasem po zakończonym leczeniu kanałowym zęba może pojawić się przejściowo siniak. Do możliwych powikłań należy zakażenie i stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych przez złą higienę jamy ustnej. W rezultacie prowadzić to może do ekstrakcji zęba lub nawet zapalenia kości, które jest poważnym powikłaniem i w zależności od postaci może dawać różne objawy.

• Polecane zabiegi dodatkowe

  Im dłużej się zwleka z zakończeniem całkowitej odbudowy zęba – czyli zabezpieczenia go koroną, tym większe jest ryzyko, że może on w wyniku odwodnienia i osłabienia zostać ponownie zainfekowany przez bakterie i w konsekwencji będzie konieczne przeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego, a nawet ekstrakcja zęba. Może również nastąpić złamanie korony zęba, co utrudni, lub wręcz uniemożliwi jego odbudowę będąc wskazaniem do jego ekstrakcji. Przy rozległych zmianach okołowierzchołkowych polecane jest również zastosowanie magnetoledoterapii do przyspieszenia procesów regeneracji tkanek.

• Zabieg w ramach NFZ

  Zabieg leczenia kanałowego pod mikroskopem nie jest refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

• Bibliografia
  1. Arabska-Przedpełska B. i Pawlicka H., Współczesna endodoncja w praktyce, wyd. 2, Łódź 2012, ISBN 978-83-927915-6-0
  2. Jańczuk Z., Kaczmarek U., Lipski M., Stomatologia zachowawcza z endodoncją, 4, Warszawa 2014, ISBN 978-83-200-4863-6
  3. Barańska-Gachowska M., Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego, wyd. 2, Lublin 2011, ISBN 978-83-7563-091-6
  4. Torabinejad M. i Walton R. E., Endodoncja, wyd 1, Wrocław 2011, ISBN 978-83-7609-272-0